本市心身障害者医療費助成では、勤務先の健康保険、国民健康保険または後期高齢者医療制度に加入している方を対象に、保険診療による医療費の自己負担相当分の全部または3分の2の額の助成を行っています。このうち、宮城県後期高齢者医療制度に加入している方に対する当該助成金の一部について、過払いがあったことが判明しました。

現在、過払いを行った方に対しては返納手続きをお願いする準備を進めています。該当する方々におわび申し上げますとともに、再発防止に努めてまいります。

1　概要

心身障害者医療費助成の受給者のうち、宮城県後期高齢者医療制度加入者については、宮城県後期高齢者医療広域連合より提供される医療情報を活用することにより、自動で口座振り込みにより助成金を支給（後期自動償還）している（図1参照）。

心身障害者医療費助成では本来、診療報酬明細書（レセプト）1件当たりの自己負担相当額を基に助成の判定を行い、その全額または3分の2の額が100円未満の場合は助成しないことになっている。しかし、後期自動償還にかかる医療費助成システムにおいて、レセプト1件当たりの金額ではなく、一月当たりの合計金額を基に助成の判定を行う誤った仕様（図2参照）となっていたため、後期自動償還を開始した平成20年4月診療分から現在に至るまで過払いが生じたもの。

2　対象人数・金額

（1）対象人数　10,133人

（2）金額　　　3,267,442円（1人当たり最大金額8,894円）

3　原因

平成20年4月に運用を開始した後期自動償還にかかる医療費助成システムの設計・構築の際、システムによる算出方法のチェックが不十分であったもの。

4　判明の経緯

今年6月、新たな医療助成システムの開発を行う中で、改めて根拠となる規則等および現行システムの仕様を確認していたところ、本来支給しないことになっている助成額が100円未満の場合について、後期自動償還開始当時から現在までの期間、一部支給していたことが判明した。

5　対応

（1）令和4年7月支給分以降の後期自動償還について、レセプト1件当たりの自己負担相当額が100円未満の場合には助成を行わないよう処理を行う（7月支給分は各区担当者による手入力修正処理、8月支給分以降はシステム運用業者による一括修正処理を行っている）。

（2）令和4年9月時点で時効未到来である対象者7,959人（金額2,338,208円）に対して、お詫び文書を送付し、令和4年10月以降支給分からの差し引きまたは納付書により返納をお願いする。

6　再発防止策

（1）後期自動償還について、レセプト1件当たりの自己負担相当額が100円未満の場合は助成しないよう、医療費助成システムの改修を行う。

（2）システムの構築、改修にあたっては、規則等の根拠となる法令等を確実に確認するとともに、チェックリストの活用やダブルチェック等により、ミスの防止を図る。