ID:018-7EDA8

更新日:2022年7月19日

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歯科技工士法に基づく技工所の届出様式

  お知らせ

  1. 届出様式
  2. 歯科技工所の構造設備等の基準
  3. 歯科技工所の開設届出等の際の本人確認及び資格確認の徹底について
  4. 書類作成時の注意点
  5. 提出部数
  6. 手続き窓口(書類の提出先、相談先)
  7. 申請書・届出書の「郵送」での提出について
  8. 事務の根拠

 

お知らせ

押印を求める手続きの見直しにより、施術所等の各届出書について押印が不要となります。
(押印を求める改正前の様式についても、当分の間は使用可能です)。

押印の廃止に伴い、届出書の提出のため窓口に来所頂いた際に本人確認を行う場合がありますのでご協力をお願いします。

 

1.届出様式

歯科技工士法に基づく技工所の届出様式一覧
 

様式名

提出時期

様式
(ワード形式)

様式
(PDF形式)

1

歯科技工所開設届出書

歯科技工所を開設した場合に届出するもの(※1)

届出書を提出する際は、届出書に記載の添付書類の他に、歯科技工所開設届出書提出時自己チェック表を作成し提出してください。

歯科技工所開設届出書提出時自己チェック表(ワード:26KB)

歯科技工所開設届出書提出時自己チェック表(PDF:315KB)

開設後10日以内

様式第1号(ワード:17KB)

様式第1号(PDF:58KB)

2

歯科技工所開設届出事項変更届出書

開設届出に係る次の事項を変更した場合に届け出るもの(※2)

  • 開設者の住所及び氏名
  • 歯科技工所の名称
  • 管理者の住所、氏名
  • 業務に従事する歯科技工士の氏名
  • 構造設備の概要及び平面図

変更後10日以内

様式第2号(ワード:18KB)

様式第2号(PDF:55KB)

3

歯科技工所休止・廃止・再開・届出書

施術所を廃止・休止・再開した場合に届出するもの

事実発生から10日以内

様式第3号(ワード:16KB)

様式第3号(PDF:39KB)

(※1)歯科技工所を開設する際は、事前にご相談ください。

(※2)次の場合は、既存の歯科技工所を廃止し、新規開設の手続きとなります。(変更の手続きではなく、廃止開設の手続きとなります。)

  • 開設者の変更(法人化、代替わり、移譲等)
  • 歯科技工所の移転(テナントビル内での移転も含む)

詳しくは、健康安全課医務係にお問い合わせください。

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2.歯科技工所の構造設備等の基準

歯科技工所の構造設備については歯科技工士法施行規則第12条、第13条の2および第15条で定められています。

歯科技工指示書

  1. 患者の氏名
  2. 設計
  3. 作成の方法
  4. 使用材料
  5. 発行の年月日
  6. 歯科医師の勤務する病院又は診療所の所在地、発行した歯科医師の住所及び氏名
  7. 歯科技工所の名称及び所在地

構造設備基準

  1. 歯科技工を行うのに必要な設備及び器具等を備えていること。
    防音装置、防火装置、消火器、照明設備、空調設備、給排水設備、石膏トラップ、     
    空気清浄機、換気扇、技工用実体顕微鏡(マイクロスコープ)、電気掃除機、分別ダストボックス、
    防塵用マスク、模型整理棚、救急箱、吸塵装置(室外排気が望ましい)、歯科技工用作業台、
    材料保管棚(保管庫)、薬品保管庫
  2. 歯科技工を円滑かつ適切に行うのに支障がないよう設備及び器具等が整備及び配置されており、かつ、清掃及び保守が容易にできるものであること。
  3. 手洗い設備を有すること。
  4. 常時居住する場所及び不潔な場所から明確に区別されていること。
  5. 安全上及び防火上支障がないよう機器が配置でき、かつ10平方メートル以上の面積を有すること。
  6. 証明及び換気が適切であること。
  7. 床は、板張り、コンクリート又はこれらに準ずるものであること。
  8. 出入口及び窓は、閉鎖できるものであること。
  9. 防塵、防湿、防虫又は防鼠のための設備を有すること。
  10. 排水及び廃棄物の処理に要する設備及び器具を備えていること。
  11. 歯科技工に伴って生じる塵埃又は微生物による汚染を防止するのに必要な構造及び設備を有すること。
  12. 歯科技工に使用される原料、材料、中間物等を衛生的かつ安全に貯蔵するために必要な設備を有すること。

詳しくは、健康安全課医務係にお問い合わせください。

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3.歯科技工所の開設届出等の際の本人確認及び資格確認の徹底について

歯科技工所開設届出等の際には、資格免許証の複製等の不正行為防止のため、次のとおり本人確認及び資格確認を行いますので、本人確認書類(運転免許証など)及び歯科技工士の免許証の原本をお持ちいただくようお願いいたします。

  • 業務に従事する歯科技工士の氏名等について
    歯科技工士免許証の原本により確認するとともに、併せて運転免許証など、本人確認ができるものの原本により本人確認を行います。

やむを得ず、これらの原本をお持ちいただくことができない場合は、開設者の責任において原本証明(原本の写しに相違ない旨が記載され、開設者の記名のなされたもの)をした写しを提出してください。

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4.書類作成時の注意点

  • 様式は、ダウンロードし、保存した上でお使いください。
  • 各様式をA4サイズの用紙(再生紙可)に印刷してください。(感熱紙、裏紙、色紙は不可)
  • いわゆる消せるペン等で記載した書類は受理できません。

 

5.提出部数

1部(控えが必要な場合は、必要な部数をご用意ください)

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6.手続き窓口(書類の提出先・相談先)

令和2年4月1日から、各区役所保健福祉センター(保健所支所)管理課が窓口となっていた医務関連の手続き業務を市役所(保健所)健康安全課に集約しました。
手続き窓口は次のとおりです。記入方法など、詳しくは下記に問い合わせください。

仙台市健康福祉局保健所 健康安全課 医務係(市役所本庁舎6階)
〒980-8671 仙台市青葉区国分町三丁目7番1号
電話 022-214-8073(直通)
ファクシミリ 022-211-1915

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7.申請書・届出書の「郵送」での提出について

歯科技工所の届出書は、郵送でも受け付けます。

  • 提出書類の控えが必要な場合は、提出書類に加えて必要な部作成のうえ、切手を貼った返信用封筒を同封してください。受付後に返送いたします。
  • ファクシミリ等での書類の事前確認も可能ですので、ご相談ください。

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8.事務の根拠

  • 歯科技工士法(昭和30年法律第168号。)
  • 歯科技工士法施行規則(平成30年厚生省令第23号。)
  • 仙台市歯科技工士法施行要綱(平成9年健康福祉局長決裁)

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お問い合わせ

健康福祉局健康安全課

仙台市青葉区国分町3-7-1市役所本庁舎6階

電話番号:022-214-8073

ファクス:022-211-1915