高齢者食の自立支援サービス利用申請書・継続利用申請書

添付ファイル

申請書は一部（事務処理欄）が省略されたダウンロード専用の様式になっています。

申請書を印刷するときの用紙

A4サイズ、再生紙可（感熱紙,裏紙,色紙は不可）

高齢の方が、健康で自立した在宅生活を続けられるように、状態や生活状況の調査を行った上で、本人のよりよい食事環境を整えるために、最大1日1食（昼または夕）週7回までのサービスを実施します。

対象者は次のとおりです。
市内にお住まいの、要支援者、要介護者及び要支援・要介護状態となる可能性の高い方のうち低栄養状態の改善が必要な方で、

利用者の負担は、令和2年6月末まで1食500円（事業者に直接手渡しまたは口座振込）。
ただし、利用者負担金額改定を行い、令和2年7月から1食522円になります。

仙台市高齢者食の自立支援サービス事業実施要綱

お住まいの区の区役所・総合支所　担当課窓口
※地域包括支援センター又は指定居宅介護支援事業者を経由しても申請ができます

本人（申請書の提出は家族もできます。）

（1）申請書
（このサービスを1年間利用後、継続して利用を希望される場合は、継続利用申請書）
※申請書記入の際の注意点
「記入内容」や「希望事業者名」が不明な方は、お住まいの区の区役所・総合支所の担当課窓口にお問い合わせ下さい。
（2）居宅サービス計画書（要介護認定を受けている方）または介護予防サービス・支援計画書（要支援認定、事業対象者（豊齢力チェックリストの判定基準に該当した方））
（3）豊齢力チェックリストの写し（事業対象者のみ）