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更新日:2024年6月14日
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救急搬送証明書とは、救急車で医療機関に搬送された方が「いつ」、「どこから」、「どこの医療機関へ搬送されたか」を証明するものです。
保険金等の請求などで、救急搬送証明書の交付を希望される方は、下記の「救急搬送証明交付申請書」に必要事項をご記入の上、搬送した救急隊が所属する消防署へ提出してください。
※消防分署、出張所での交付はできません。
救急車で医療機関に搬送された方について、以下の事項を証明します。
(1)申請者が本人の場合
(2)申請者が親族(傷病者の配偶者、同居親族若しくは血族二親等以内の親族)の場合
(3)申請者が代理人の場合
委任者の身分証明書の写し
証明書の交付を希望される方は、当市の救急車で搬送された事案であるか確認を行いますので、ご来庁される前に必ず下記の「お問い合わせ」先もしくは最寄りの消防署へご連絡ください。
下記の「救急搬送証明交付申請書」をダウンロードの上、必要事項を記入し、消防署の窓口に直接ご来庁の上、申請願います。
記入時の注意点については、下記の記載例を参考の上、ご記入願います。
※事前連絡なしに来庁されますと交付に時間がかかる場合がございます。
※消防分署、出張所での交付はできません。
※郵送による証明書の受付、交付は実施しておりません。
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救急搬送証明交付申請書、委任状
救急搬送証明書の交付を希望する場合、下記の申請書にご記入の上、管轄する消防署の窓口にてご申請願います。代理人の方が申請する場合は、委任状が必要となります。下記の委任状(ひな型)を参考に作成願います。
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