• 給与支払報告、特別徴収に係る給与所得者異動届出書（省令様式）（PDF：150KB）
• 給与支払報告、特別徴収に係る給与所得者異動届出書（省令様式）（エクセル：84KB）
• 給与支払報告、特別徴収に係る給与所得者異動届出書（記載例）（エクセル：206KB）

申請書を印刷するときの用紙

A4サイズ、再生紙・裏紙可（感熱紙は不可）

事務の概要

特別徴収に関わる給与所得者に異動（転勤、退職、休職等）が生じた場合、必要事項を記載しご提出ください。
なお、この書類は、自宅や事務所からインターネットを使用して提出することができます。詳しい内容につきましては、eLTAXホームページ（外部サイトへリンク）をご覧ください。

給与支払報告、特別徴収に係る給与所得者異動届出書　提出時の注意事項

1. この異動届出書は、納税義務者に異動が生じた場合に、その異動のあった日の属する月の翌月10日までに提出してください。
2. 6月1日から12月31日までの間の退職者・休職者については、本人の申出により、未徴収税額を退職金や給与からまとめて徴収し納入することができます。一括徴収とすると、未徴収税額を個人で納付する負担が軽減される利便性があります。本人に一括徴収するか否かをご確認の上、異動届出書を提出してください。
3. 1月1日から4月30日までの間に退職・休職した場合は、本人の申出がなくても、一括徴収しなければならないことが法律で義務付けられています。
4. 一括徴収した税額は、徴収した月の翌月10日までに、月割特別徴収税額と合算し、納入書の金額を訂正して納入してください。

提出方法

直接窓口または郵送

• 提出先：〒980-8671青葉区二日町1番1号
  財政局税務部市民税課宛
• 郵送の場合、提出書類のお控えを必要とする方は、返信用の封筒（切手貼付）をご同封ください。
• 宮城県内共通様式については宮城県内の市町村で使用できます。

※その他、ご不明な点については下記お問い合わせ先までご連絡ください。