現在位置ホーム > 手続き案内・電子申請・申請書ダウンロード > 申請書・届出書様式のダウンロードサービス > 障害のある方 > 自立支援医療 > 指定自立支援医療機関(精神通院)指定申請書・指定変更届等(訪問看護事業所)

ID:018-95BBD

ページID:14641

更新日:2023年10月2日

ここから本文です。

指定自立支援医療機関(精神通院)指定申請書・指定変更届等(訪問看護事業所)

新規申請

新たに指定を受けたい時は、以下の書類を提出してください。

指定変更届

指定内容に変更がある場合には、以下の書類を提出してください。

訪問看護事業所の名称・所在地、開設者・代表者の名称(氏名)・住所、従事する職員の定数の変更

更新申請

指定の有効期間は6年間となっており、有効期間終了後も引き続き指定を受けたい場合には更新申請が必要です。

辞退届(保険医療機関としての業務は継続されるものの、指定を辞退したい場合)

辞退届を提出するときの注意事項について

指定を辞退したい場合には、辞退届を提出してください。1か月以上の予告期間を設けて辞退することができます。

自立支援医療(精神通院)受給者証の誤使用を防ぐため、以下の項目を確実に行ってください。

  1. 自立支援医療(精神通院)の利用者がいる場合
    (1)辞退後の利用継続を図るため、他の指定自立支援医療機関を紹介する。
    (2)他の指定自立支援医療機関への変更手続きを、各区等窓口にて行うよう案内する。
    (3)指定自立支援医療機関の変更は、各区等窓口にて変更手続きを行った日から適用されることを伝える。
  2. 自立支援医療(精神通院)の利用者がいない場合
      今後、自立支援医療(精神通院)の利用ができないことを、貴事業所内に周知する。

休止・廃止・再開届(保険医療機関としての業務を休止・廃止・再開する場合)

提出書類一覧

提出書類一覧(訪問看護事業所用)がダウンロードできます。

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをダウンロードしてください。Adobe Readerのダウンロードページ

お問い合わせ

健康福祉局精神保健福祉総合センター

仙台市青葉区荒巻字三居沢1-6

電話番号:022-265-2192