心身障害者、子ども、母子・父子家庭の各医療費助成^※1において、仙台市の国民健康保険に加入している方に対しては保険診療による医療費の自己負担分の全部または一部について自動的に助成する仕組みを採用していますが、このたび、当該助成金の一部について過払いおよび過少に支給していたことが判明しました。併せて、心身障害者医療費助成において、65歳で障害等を理由に後期高齢者医療制度^※2に加入した方に支給している助成金の一部に過払いがあったことが判明しました。

現在、過払いとなった方に対しては返納の手続きのお願いを、また過少支給となった方には追加支給を行う準備を進めています。当該助成金について過払いおよび過少支給の対象となった方々にお詫び申し上げますとともに、再発防止に努めてまいります。

 

1　心身障害者、子ども、母子・父子家庭医療費助成における助成金の支給誤りについて（過払い・過少支給）

 

（1）概要

心身障害者、子ども、母子・父子家庭の各医療費助成の各受給者のうち、仙台市の国民健康保険に加入している方については国民健康保険の医療費情報を活用することにより、保険診療による医療費の自己負担分の全部または一部を助成金として自動で口座振り込みにより支給している。この運用を開始した平成30年4月診療分以降の助成金のうち、受診した医療機関から本市に提出されるレセプトに不備があったものについて、再提出の際の本市における差額等の確認不足により、過払いおよび過少支給が生じたもの。

 

（2）対象人数・金額

過払い分

心身障害者医療費助成　

　合計人数：69件

　合計金額：738,137円

　1人あたりの最大額：201,324円

子ども医療費助成

　合計人数：31人

　合計金額：197,925円

　1人あたりの最大額：99,246円

母子・父子家庭医療費助成　

　合計人数：27人

　合計金額：162,064円

　1人あたりの最大額：55,306円

過少支給分

心身障害者医療費助成　

　合計人数：7人

　合計金額：47,819円

 

（3）原因

上記の各医療費助成については仙台市の国保加入者であれば自動的に助成金が支給されるが、助成金の支給後にレセプトの記載内容に誤りが判明した場合は国保からレセプトが医療機関に返戻される。医療機関から修正したレセプトの再提出を受け、本市では支給済みの助成金との差額調整を行う必要があるが、マニュアルの記載が不十分であったこと等により、確認手順に漏れが生じ、返戻となったレセプト分にかかる助成金について適切な処理が行われていないものがあったもの。

 

2　65歳で後期高齢者医療制度に加入した方への支給誤りについて（過払い）

 

（1）概要

心身障害者医療費助成では一定の条件に該当する方に65歳の誕生月まで市単独事業として自己負担相当額の3分の2を助成しているが、そのうち一定の障害がある方で申請により65歳の誕生日以降に後期高齢者医療制度に加入した方に対し、後期高齢者医療制度開始時の平成20年4月診療分以降、自己負担相当額の全額を助成したもの。

 

（2）対象人数・金額

人数：79人

総額：124,499円

1人あたりの最大過払い額：17,043円

 

（3）原因

後期高齢者医療制度は一定の障害がある場合、申請により65歳の誕生日から加入できるが、市が単独で行う心身障害者医療費助成制度は65歳の誕生月の保険診療分まで助成されるため、65歳を迎える誕生月は後期高齢者医療制度と市単独事業分の心身障害者医療費助成制度の対象が重複することになる。しかし平成19年にシステムを構築した際に、後期高齢者医療制度加入者は市単独事業分の心身障害者医療費助成の対象と重複しないと誤認し、助成額を3分の2とする設定が漏れたため全額支給となり、現在まで過払いが生じていたもの。

 

3　今後の対応

過払いとなった方には、返納をお願いする旨のお詫び文書と納付書を送付します。

過少支給の方にはお詫び文書を送付し、追加支給を行います。

 

項目1について

1.既存のマニュアルをより具体的な事務処理手順に即したものに改訂し、担当者へ周知徹底を図る。

2.確認が必要な項目について、新たにリストを出力してチェック体制の強化を行う。

 

項目2について

システム改修に非常に時間を要することに加え、システムの更新時期も間近であることから、該当するケースも非常に少ないため、毎月該当する方を抽出して確認作業を行う。

 

4　問い合わせ先

1の心身障害者医療費助成について

　担当：健康福祉局障害企画課

　電話：022-214-6135

1の子ども、母子・父子家庭医療費助成について

　担当：子供未来局子供保健福祉課

　電話：022-214-8202

2「65歳で後期高齢者医療制度に加入した方への支給誤り」について

　担当：健康福祉局障害企画課

　電話：022-214-6135

 

 

※1　医療費助成

保険診療による医療費について、自己負担額の全部または一部を助成するもの（所得制限あり）。それぞれの制度の対象者は以下のとおり。

（1）心身障害者医療費助成

　　　一定の障害のある方。

（2）子ども医療費助成

　　　0歳から15歳になった年の年度末までの児童。

（3）母子・父子家庭医療費助成

　　　18歳になった年の年度末までの児童がいるひとり親家庭や両親のいない児童。

 

※2　後期高齢者医療制度

65～74歳で一定の障害がある方は65歳の誕生日以降、申請により後期高齢者医療制度に加入することができる。加入により現在加入している健康保険の保険料や医療機関を受診した際の一部負担金の負担割合が軽減される場合がある。

 

医療費助成（国保自動償還）の仕組み、後期高齢者医療制度と心身障害者医療費助成（市単独事業分）との関係（PDF：107KB）