様式第２０の４号
転　　帰　　届
年　　月　　日

仙台市保健所長　様

指定医療機関　住　　所
名　　称
主 治 医　　　　　　　　　　　　㊞

下記の患者について報告します。

記

氏名	(男・女)	生年月日	
　　年　　月　　日	
住所	（電話番号　　－　　－　　　）	
病名	１. 肺結核　２.結核性胸膜炎　３.その他（　　　　　　　　　　　　）	
転帰理由	１. 治　　癒　　　　年　　月　　日	
	２. 治療終了　　　　年　　月　　日
（抗結核薬治療終了日）	
	３. 死　　亡　　　　年　　月　　日　（ 死因　　　　　　　　）	
	４. 転　　症　　　　年　　月　　日　（ 現症　　　　　　　　）	
	５. その他	
Ｘ線検査(　月　日撮影)	菌検査
(転帰届出前6ヵ月)	月 日	月 日	月 日	月 日	月 日	月 日	
学会分類	部位	ｒ･ｌ･ｂ	検体の種類(*)							
	性状	Ⅰ･Ⅱ･Ⅲ･pl	塗抹							
	
	H･Op･Ⅳ･Ｖ	培養	+・－	+・－	+・－	+・－	+・－	+・－	
	拡がり	1･2･3	ＰＣＲ	+・－	+・－	+・－	+・－	+・－	+・－	
		該当なし	同定検査(   )	+・－	+・－	+・－	+・－	+・－	+・－	
＊	検体の種類　A喀痰　Ｂ胃液　Ｃ咽頭・喉頭ぬぐい液　Ｄ気管支肺胞洗浄液　Ｅ胸水
　　　　　　　　 Ｆ膿汁・分泌液　Ｇ尿　Ｈ便　Ｉ脳脊髄液　Ｊ組織材料	
今後の方針	①	当院で経過観察予定
②	他院へ紹介（紹介先医療機関名：　　　　　　　　　　　　）
③	保健所による管理検診
④	その他