様式２０号
結核患者（入・退）院届出票
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

病院の管理者は，感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１により，結核患者が入院したとき，又は結核患者が退院したときは，７日以内に，最寄りの保健所長に届出をすることになっておりますので，次の事項を記入のうえ必ず提出してください。

１　入院患者，退院患者とも記入してください。
患 者 氏 名		病　　名		
生 年 月 日　　　　　　　　　　　	　　年　　月　　日	世帯主名		
患 者 住 所		

２　入院患者のみ記入してください。
入院年月日	年　　　月　　　日	学会分類　　　　（　　年　　月撮影）	

医療費区分
	健保（本人・家族）
国保（一般・退職本人・退職家族）
生保（受給中・申請中）その他（　　　　　）	
	後期高齢者医療の受給資格	有　　・　　　無	
　※なお、結核患者届出と同時に提出する場合には、入院年月日のみでさしつかえありません。

３　退院患者のみ記入してください。
退院年月日	　　　　年　　　　月　　　日	
菌  検  査	塗抹（　　）　培養（　　）
　　　年　　　月　検査	学会分類	
（　　　年　　　月撮影）	
退院後受療予定医療機関名		

４　その他特記すべき事項

	

医 療 機 関 名
所　　在　　地
 　　　　　　　　　　　　　病院管理者氏名　　　　　　　　　　　　　　印