様式16の8号
結核患者履歴事項等変更届

　　　年　　　月　　　日

仙台市保健所長　様

届出者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署又は記名押印）

下記のとおり変更します（しました）ので，感染症の予防及び感染症の患者の医療に関する法律施行規則第20条の３第５項の規定に基づき，患者票を添えて届出します。
記

患者氏名			
　変更年月日	　　　　　年　　　月　　　日から		

※変更があった内容について下記に記入のうえ提出して下さい。
医療機関の変更	変更前		住所			
	変更後		住所			

住所変更	変更前			
	変更後			

被
保
険
者
資
格 　の
変
更	変更前	種 別	□健保（本人・家族）　　□国保（一般・退職本人・退職家族）
□後期高齢者医療　　□生保（受給中・申請中）　□その他（　　　　　）		
	変更後	種 別	□健保（本人・家族）　　□国保（一般・退職本人・退職家族）
□後期高齢者医療　　□生保（受給中・申請中）　□その他（　　　　　）		
		記 号		番号			
		発行機関所在地			
		発行機関名称			
		交付年月日	　　　　年　　月　　日	有効期限	　　　　年　　月　　日		

その他の変更（氏名等）