介護保険負担限度額認定申請書（特例減額措置関係）

添付ファイル

申請書を印刷するときの用紙

A4サイズ,再生紙可（感熱紙,裏紙,色紙は不可）

特定入所介護（予防）サービス費給付の対象要件を満たさずに第4段階となった方でも,次の要件を満たせば,居住費のみまたは食費と居住費の両方を第3段階(2)として給付を受けられる場合があります。

申請者が介護保険施設または地域密着型介護老人福祉施設に入所していること。
単身世帯でないこと。（別世帯の配偶者も世帯員として数えます）
申請者本人が介護保険施設に入所し,その費用（年間見込額）＊1を支払うことにより,世帯（別世帯の配偶者も含む）の年金以外の合計所得金額と課税年金収入額の合計＊2が80万円以下になること。
＊1　「介護サービス費」に「食費と居住費」を加えたもの。その他の日常生活費等は含めません。
＊2　長期譲渡所得又は短期譲渡所得の特別控除の適用がある場合には,特別控除分を差し引きます。
申請者の属する世帯員全員及び申請者の配偶者が所有する現金や預貯金,有価証券等の合計額が450万円以下であること。
申請者の属する世帯員全員及び申請者の配偶者が所有する資産において,世帯員の居住のための土地または家屋,収入を得るための土地または家屋（固定資産税の評価の合計額が2,000万円以下に限る）以外の土地または家屋を所有していないこと。
申請者の属する世帯員全員及び申請者の配偶者が,災害その他の特別な事情がある場合を除き,第一号被保険者は介護保険料,第二号被保険者は加入している健康保険料に滞納がないこと。

基準費用額一覧
	ユニット型　　個室	ユニット型個室的多床室	従来型個室 (特養等)	従来型個室（老健・療養等）	多床室　　　(特養等）	多床室（老健・療養等）
食費（日額）	1,445円	1,445円	1,445円	1,445円	1,445円	1,445円
居住費(日額)	2,006円	1,668円	1,171円	1,668円	855円	377円

特例減額措置の適用を受けると,下表の第3段階(2)の金額となります。

利用者負担段階・第3段階(2)
	ユニット型個室	ユニット型個室的多床室	従来型個室 (特養等)	従来型個室（老健・療養等）	多床室
食費（日額）	1,360円	1,360円	1,360円	1,360円	1,360円
居住費(日額)	1,310円	1,310円	820円	1310円	370円

介護保険法第51条の3,第61条の3,介護保険法施行規則第83条の5,6等

（1）区役所　介護保険課　介護保険係
（2）宮城総合支所　障害高齢課　高齢者支援係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（3）秋保総合支所　保健福祉課　福祉係

本人,家族,代理の方（委任状が必要）
※家族以外の代理の方が申請するときは委任状が必要です。

（1）申請者の確認書類（マイナンバーカード,免許証,パスポート等。）
（2）申請書（特例減額用）
（3）介護保険被保険者証⇒資格の確認
（4）施設との契約書の写し⇒入所費用の確認
（5）年金支払い通知書,所得証明書,源泉徴収票,確定申告書等⇒収入等の確認
（6）預金通帳,株券等⇒預貯金等の確認
（7）固定資産税納税通知書等⇒資産の確認
（8）介護保険料納入通知書,健康保険料納入通知書,給与支払明細書等⇒滞納の確認
（9）同意書
（10）マイナンバーを記載する場合は,マイナンバーがわかる書類と本人であることが確認できる書類（PDF：132KB）
＜参考＞社会保障・税番号制度（マイナンバー制度）について

なし

原則として受け付けておりません。（対象者に該当するかどうかの確認が必要なため,窓口申請が原則）

申請書に,本人の氏名・被保険者証番号・生年月日,介護保険施設に入所している場合は入所している施設名称・所在地が記入されているか,また,申請書を本人以外が記入している場合は,代筆者の氏名・住所が記入されているかを確認します。
被保険者証を提示していただき,要介護（要支援）認定を受けているかを確認します。
対象者の入所費用（年間見込額）と世帯の収入額を計算し,要件を満たしているかを確認します。
提出された書類等により,要件を満たしているかを確認します。
減額の対象とする費用を判定します。

※5.の判定は,要件を満たしている場合のみ行う。

原則として後日郵送により交付いたしますが,仙台市の公簿等により確認できる場合は,その場で交付いたします。