介護保険居宅介護・介護予防サービス費等支給申請書

添付ファイル

申請書を印刷するときの用紙

A4サイズ,再生紙可（感熱紙,裏紙,色紙は不可）

要介護・要支援の認定を受けた方が,介護保険のサービスを利用して,費用の全額を支払った場合で,申請により支給要件を審査し支給決定した場合に,居宅介護（介護予防）サービス費等として保険者負担相当額を支払います。被保険者の方に支給決定通知書が送付されます。

介護保険法第41条,42条,42条の2,42条の3,46条,47条,48条,49条,53条,54条,54条の2,54条の3,58条,59条,66条

（1）区役所　介護保険課　介護保険係
（2）宮城総合支所　障害高齢課　高齢者支援係　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（3）秋保総合支所　保健福祉課　福祉係

本人（申請書の提出は家族,代理の方（委任状が必要）もできます。）

（1）申請者の確認書類（マイナンバーカード,免許証,パスポート等。）
（2）サービス提供証明書または居宅介護支援提供証明書,介護予防支援提供証明書
（3）領収証
（4）介護保険被保険者証（提示の必要があります）
（5）委任状（代理の方による申請の場合）

なし

郵送による申請　原則として不可（領収証や被保険者証等の原本を確認する必要があるため）

介護保険居宅介護・介護予防サービス費等支給申請書に,支給を受けたい被保険者の氏名・被保険者証番号・生年月日・性別・サービスを利用した年月・サービス事業者名・サービス種類・支払金額・償還払いの支給申請理由・申請者の署名（申請年月日・住所・氏名・電話番号）・口座振込依頼欄が記入されているか確認します。
申請書がサービス対象年月ごとに記入されているか確認します。
申請書署名欄の記載者が本人か確認します。（本人以外の場合,記載者により申請書の余白に氏名・続柄等を記載してもらいます。また,本人家族以外の場合には委任状が必要になります。）
銀行口座名義人が被保険者本人か確認します。
サービス提供証明書が,サービス対象年月ごとに作成されているか,事業者が指定サービス事業者か,サービス単位・請求額が適切か確認します。
請求費用分の領収証がそろっているか確認します。
給付費の支給ができない場合
(1)必要な領収証がない場合
(2)支給限度額を超えている場合
(3)保険料滞納により支払の一時差止を受けている場合

毎月25日までに申請いただいたものについては,翌々月の10日（ただし処理状況や金融機関の営業日等の関係で若干前後する場合があります。）に指定口座に振り込みます。