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更新日:2022年2月21日

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新型コロナウイルスワクチン間違い接種(3回接種)の発生について

新型コロナウイルスワクチンについて、市内の医療従事者の方が、11月までの間に市内の医療機関で合わせて3回接種していたことが判明しました。また、市内の接種会場で2回接種した方が、接種直後に県外の接種会場で1回接種を受け、合わせて3回接種していたことが判明しました。

1 事案1

(1)概要

令和3年4月に医療従事者として接種券付き予診票を使用して市内の医療機関でファイザー社製ワクチンを接種したが、事情により2回目の接種を見送った。その後、本市から送付された一般用の接種券を使用して10月から11月にかけて市内の医療機関でファイザー社製ワクチンを2回接種したことにより、合わせて3回接種したもの。

(2)被接種者

市内20代女性(医療従事者)

(3)経過

令和3年4月28日(水曜)医療従事者として市内の医療機関Aにてファイザー社製ワクチンを接種(1回目)。その後、事情により、市内の医療機関Aでの2回目の接種を見送り。

令和3年10月20日(水曜)一般用の接種券を使用して市内の医療機関Bにてファイザー社製ワクチンを接種(2回目)

令和3年11月10日(水曜)一般用の接種券を使用して市内の医療機関Bにてファイザー社製ワクチンを接種(3回目)

令和4年2月16日(水曜)接種済みデータの登録作業中に上記の事案が判明

(4)原因

医療機関Bにて被接種者の接種実績を適切に把握しなかったため。

(5)再発防止策

国が定める接種内容の遵守や丁寧な予診の実施について、関係者に対して周知を行う。

 

2 事案2

(1)概要

令和3年10月から11月にかけて、市内の接種会場においてモデルナ社製ワクチンを2回接種したが、本人から2回目の接種にあたり接種券を紛失したと申し出があったため、接種券の再発行を行ったところ、その接種券を用いて11月に県外の接種会場でモデルナ社製ワクチンを1回接種したことにより、合わせて3回接種したもの。

(2)被接種者

市内40代女性

(3)経過

令和3年10月11日(月曜)市内の接種会場にてモデルナ社製ワクチンを接種(1回目)

令和3年11月4日(木曜)本人から本市に、紛失を理由とする接種券の再発行依頼があったため、1回接種済であることを確認し、窓口にて2回目の接種券を発行

令和3年11月8日(月曜)市内の接種会場にてモデルナ社製ワクチンを接種(2回目)

令和3年11月9日(火曜)県外の接種会場にてモデルナ社製ワクチンを接種(3回目)

令和4年2月15日(火曜)接種済みデータの登録作業中に上記の事案が判明

(4)原因

本人が正しく接種履歴を申告しなかったため。

(5)再発防止策

国が定める接種内容の遵守、接種券の適切な管理および使用について引き続き周知を行うほか、接種券の再発行に際しては、接種履歴に関わる内容の丁寧な聞き取りや、接種記録システム等により接種状況の確認を行う。

お問い合わせ

健康福祉局新型コロナウイルスワクチン接種推進室
電話番号:022-214-8069