新型コロナウイルスワクチンについて、市内の高齢者施設に従事する方が、当該施設で1回接種した後に、市内の医療機関で2回接種を受け、合わせて3回接種していたことが判明しました。

また、市内の医療機関で2回接種した方が、その後市内の別の医療機関で2回接種を受け、合わせて4回接種していたことが判明しました。

1　事案1

（1）概要

令和3年5月に市内の高齢者施設において従事者としてファイザー社製ワクチンを接種したが、事情により2回目の接種を受けることができなかった。その後、9月から10月にかけて市内の医療機関にてファイザー社製ワクチンを2回接種したことにより、合わせて3回接種したもの。

（2）被接種者

市内20代女性

（3）経過

令和3年5月26日（水曜）　市内の高齢者施設にて、接種券付き予診票を使用してファイザー社製ワクチンを接種（1回目）

令和3年6月16日（水曜）事情により、施設での2回目接種を見送り

令和3年9月30日（木曜）一般用の接種券を使用して、市内の医療機関にてファイザー社製ワクチンを接種（2回目）

令和3年10月21日（木曜）一般用の接種券を使用して、市内の医療機関にてファイザー社製ワクチンを接種（3回目）

令和4年1月21日（金曜）接種済データの登録作業中に上記事案が判明

 

2　事案2

（1）概要

令和3年7月に市内の医療機関でファイザー社製ワクチンを2回接種した後、10月に市内の別の医療機関でファイザー社製ワクチンをさらに2回接種したことにより、合わせて4.回接種したもの。

（2）被接種者

市内50代男性

（3）経過

令和3年7月4日（日曜）市内の医療機関Aにてファイザー社製ワクチンを接種（1回目）

令和3年7月25日（日曜）市内の医療機関Aにてファイザー社製ワクチンを接種（2回目）

令和3年9月17日（金曜）本人から、紛失を理由とする接種券の再発行依頼があったため、接種券を再発行して送付

令和3年10月4日（月曜）市内の医療機関Bにてファイザー社製ワクチンを接種（3回目）

令和3年10月25日（月曜）市内の医療機関Bにてファイザー社製ワクチンを接種（4回目）

令和4年2月2日（水曜）接種済データの登録作業中に上記事案が判明

 

3　原因

いずれの事案においても、被接種者が接種履歴を正しく申告しなかったため。

 

4　再発防止策

国が定める接種内容の遵守、接種券の適切な管理および使用について引き続き周知を行うとともに、接種券の再発行に際しては、接種履歴に関わる内容の丁寧な聞き取りや、接種記録システム等により接種状況の確認を行う。