様式第１９号（表）

火災番号 火災損害申告書（建物収容物）

年 月 日

仙台市 消防署長 様

申告者 住 所

職 業

氏 名

電話番号

１	り災年月日	年 月 日	損害物件と 申告者の関係	所有者 ･ 管理者 ･ 占有者
損害物件 の所在地	仙台市 区
２	世 帯 員	氏 名	続柄	年齢	氏 名	続柄	年齢
３	火災保険	保険会社	契約年月	保険金額
年 月	万円
年 月	万円
４	損害物件
品 名	数量	損 害 別	購入等年月	購入等価格	損害見積額
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他

様式第１９号（裏）

火災損害申告書（建物収容物）記載要領

１の欄

損害物件と申告者との関係は、あてはまるものを○で囲んでください。

２の欄

世帯員の構成について、記入してください。

３の欄

１ 火災保険の加入が数社ある場合は、すべて記入してください。

２ 保険金額は、契約会社別に万単位で記入してください。

４の欄

１ 品名・数量の欄は、収容物の品名ごとに数量を記入してください。

例）背広３、くつ類30、下着類50、食器類150、本300、化粧品80等

２ 損害別の欄は、あてはまるものを○で囲んでください。

⑴ 焼：火災によって焼けた物及び熱によって炭化、溶融又は破損したものなど。

⑵ 水：消火するために壊れたもの、濡れたもの、汚れたものなど。

⑶ 爆：爆発により、壊れたものなど。

⑷ 他：煙により汚れたもの、運び出す時に壊れたものなど。

３ 損害見積額の欄は、り災した物件の使用年数等を考慮して、被害の程度により損害額を見積もり記入してください。

備 考

１ この申告書は、消防法第３４条に基づいて提出を求めるものです。

２ この申告書は、り災した建物１棟ごと、または、り災した世帯ごと使用してください。

３ この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。

４ 今後の連絡先の電話がありましたら、その電話番号を記入してください。

５ 火災による罹災証明を発行する場合、この申告書が出ていると早く発行することができます。

６ この申告書でわからないことがありましたら、下記消防署までご連絡ください。

□ 仙台市青葉消防署 022-234-1121 □ 仙台市太白消防署 022-244-1119

□ 仙台市宮城野消防署 022-284-9211 □ 仙台市泉消防署 022-373-0119

□ 仙台市若林消防署 022-282-0119 □ 仙台市宮城消防署 022-392-8119

様式第１９号の２

火災番号 品 名	数量	損 害 別	購入等年月	購入等価格	損害見積額
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他
焼･水･爆･他